{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":2,"sheets":["Arkusz1","Arkusz2"],"not_rendered":{"charts":0,"images":2,"macros":1,"external_links":0,"defined_names":1,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"Arkusz1","index":0,"n_rows":116,"n_cols":33,"rows_kept":116,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[42,29,42,32],[6,21,6,25],[101,2,105,32],[82,0,83,1],[82,2,82,32],[86,2,98,32],[99,0,99,32],[101,0,103,1],[78,0,79,1],[78,2,78,32],[51,0,52,1],[51,21,51,24],[51,25,51,28],[74,0,75,1],[55,2,55,12],[55,13,55,16],[56,13,56,16],[68,2,68,9],[68,16,68,21],[69,2,69,15],[69,16,69,21],[33,24,33,32],[48,4,48,12],[47,4,47,12],[46,4,46,12],[55,17,55,20],[55,25,55,28],[55,29,55,32],[71,2,71,15],[70,2,70,15],[29,24,29,32],[30,24,30,32],[31,24,31,32],[32,24,32,32],[49,4,49,12],[42,25,42,28],[44,25,44,28],[44,21,44,24],[44,17,44,20],[44,13,44,16],[40,21,40,24],[40,25,40,28],[41,13,41,16],[41,17,41,20],[41,21,41,24],[41,25,41,28],[41,29,41,32],[40,13,40,16],[42,4,42,12],[67,0,68,1],[56,2,57,8],[56,9,56,12],[57,9,57,12],[74,2,74,19],[74,20,74,26],[56,25,56,28],[64,13,64,17],[63,18,63,20],[67,23,71,31],[64,18,64,20],[57,17,57,20],[56,21,56,24],[57,21,57,24],[63,13,63,17],[57,13,57,16],[67,2,67,9],[67,16,67,21],[70,16,70,21],[71,16,71,21],[53,9,53,12],[52,9,52,12],[48,25,48,32],[53,17,53,20],[52,2,53,8],[57,25,57,28],[61,2,61,18],[61,19,61,32],[51,13,51,16],[51,17,51,20],[52,21,52,24],[53,13,53,16],[60,19,60,32],[60,2,60,18],[52,25,52,28],[52,29,52,32],[53,29,53,32],[53,25,53,28],[53,21,53,24],[51,29,51,32],[56,29,56,32],[57,29,57,32],[56,17,56,20],[55,21,55,24],[51,2,51,12],[52,13,52,16],[52,17,52,20],[6,27,6,31],[6,0,7,18],[7,24,7,27],[36,24,36,32],[37,24,37,32],[40,4,40,12],[40,0,40,1],[34,24,34,32],[35,24,35,32],[34,3,34,23],[35,3,35,23],[36,3,36,23],[37,3,37,23],[28,3,28,23],[31,3,31,23],[32,3,32,23],[33,3,33,23],[9,0,9,32],[25,0,26,1],[7,20,7,23],[12,2,13,16],[40,17,40,20],[40,29,40,32],[29,3,29,23],[86,0,88,1],[12,0,15,1],[22,2,22,15],[22,19,22,28],[46,2,46,3],[47,2,47,3],[48,2,48,3],[49,2,49,3],[42,17,42,20],[42,21,42,24],[43,13,43,32],[43,2,43,3],[44,2,44,3],[42,13,42,16],[42,2,42,3],[45,2,45,3],[45,29,45,32],[30,3,30,23],[41,2,41,12],[40,2,40,3],[45,25,45,28],[45,4,45,12],[44,4,44,12],[43,4,43,12],[27,24,27,32],[28,24,28,32],[27,3,27,23],[12,18,13,32],[16,2,17,18],[16,24,17,25],[16,20,17,22],[19,2,20,21],[19,23,20,32],[16,27,17,32],[46,13,46,32],[47,13,47,32],[44,29,44,32],[45,13,45,16],[45,17,45,20],[45,21,45,24],[48,13,48,20],[48,21,48,24],[49,13,49,16],[49,17,49,20],[49,21,49,24],[49,25,49,28],[49,29,49,32]]}
[]
["WNIOSEK o zawarcie umowy ubezpieczenia"]
["kosztów leczenia za granicą"]
["PROGRAM DLA PZŁ"]
["PROSIMY UZUPEŁNIĆ WNIOSEK, A NASTĘPNIE GO WYDRUKOWAĆ I PODPISAĆ"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"PROSZĘ WPISAĆ OKRES UBEZPIECZENIA"]
["Na podstawie znanych mi Ogólnych Warunków Ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą i kraju stałego pobytu zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Gothaer TU S.A. nr nr 125/16 z dnia 6 września 2016r.",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"od","2017-01-10",null,null,null,null," do ","2017-01-20",null,null,null,null,"*"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Liczba dni",null,null,null,{"$f":"IF(AB7<V7,\"BŁĄD DATY\",(AB7-V7)+1)","v":11}]
[]
["* Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się od dnia następnego po opłaceniu składki, pod warunkiem przesłania skanu uzupełnionego wniosku wraz z potwierdzeniem płatności składki ( w tytule przelewu proszę wpisać imię i nazwisko Ubezpieczającego)"]
[]
[]
["Osoba zawierająca ubezpieczenie"]
[]
[null,null,"Imię                                                                                      ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nazwisko"]
[null,null,"Adres zameldowania"]
[]
[]
[null,null,"Ulica                                                                                                                             ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nr domu ",null,null,null,"Nr lokalu",null,null,"Kod pocztowy"]
[]
[]
[null,null,"Miejscowość                                                                                                         ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Kraj"]
[]
[null,null,"Adres e-mail",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numer telefonu"]
[]
["Ubezpieczony/ Ubezpieczeni*",null,"DANE WYMAGANE W PRZYPADKU UBEZPIECZENIA WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ OSOBY"]
[]
[null,null,"L.P.","Imię i nazwisko",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"PESEL"]
[null,null,1]
[null,null,2]
[null,null,3]
[null,null,4]
[null,null,5]
[null,null,6]
[null,null,7]
[null,null,8]
[null,null,9]
[null,null,10]
[]
[]
["Zakres ubezpieczenia",null,"Nr klauzuli",null,"Zakres ubezpieczenia",null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I",null,null,null,"Wariant II",null,null,null,"Wariant III",null,null,null,"Wariant IV",null,null,null,"Wariant V"]
[null,null,"KL - Koszty leczenia za granicą",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"40.000 EUR",null,null,null,"70.000 EUR",null,null,null,"100.000 EUR",null,null,null,"150.000 EUR",null,null,null,"200.000 EUR"]
[null,null,1,null,"NNW - ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków",null,null,null,null,null,null,null,null,"20.000 PLN",null,null,null,"30.000 PLN",null,null,null,"50.000 PLN",null,null,null,"70.000 PLN",null,null,null,"100.000 PLN"]
[null,null,2,null,"ASS - usługi assistance",null,null,null,null,null,null,null,null,"Pomoc finansowa - 2 000 EUR Organizacja i pokrycie kosztów opieki nad nieletnimi dziećmi - 2 000 zł"]
[null,null,3,null,"BP - ubezpieczenie bagażu podróżnego",null,null,null,null,null,null,null,null,"2.000 PLN",null,null,null,"3.000 PLN",null,null,null,"4.000 PLN",null,null,null,"4.000 PLN",null,null,null,"4.000 PLN"]
[null,null,4,null,"SS - ubezpieczenie sprzętu sportowego",null,null,null,null,null,null,null,null,"2.000 PLN",null,null,null,"3.000 PLN",null,null,null,"4.000 PLN",null,null,null,"4.000 PLN",null,null,null,"4.000 PLN"]
[null,null,5,null,"CHP - ubezpieczenie kosztów leczenia chorób przewlekłych",null,null,null,null,null,null,null,null,"w ramach SU kosztów leczenia"]
[null,null,8,null,"KLSRW - ubezpieczenie kosztów leczenia powstałych w związku uprawianiem sportów wysokiego ryzyka (polowanie z użyciem broni palnej)",null,null,null,null,null,null,null,null,"w ramach SU kosztów leczenia"]
[null,null,9,null,"KRP – ubezpieczenie kosztów ratownictwa i poszukiwań",null,null,null,null,null,null,null,null,"5 000 EUR ",null,null,null,null,null,null,null,"lub",null,null,null,"15.000 EUR"]
[null,null,12,null,"OC w życiu prywatnym z rozszerzeniem o uprawianie sportów wysokiego ryzyka oraz wyczynowe uprawianie sportu (polowanie z użyciem broni palnej)",null,null,null,null,null,null,null,null,"100.000 EUR",null,null,null,"100.000 EUR",null,null,null,"100.000 EUR",null,null,null,"100.000 EUR",null,null,null,"100.000 EUR"]
[]
["Wysokość składki za osobodzień",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I",null,null,null,"Wariant II",null,null,null,"Wariant III",null,null,null,"Wariant IV",null,null,null,"Wariant V"]
[null,null," Z kosztami ratownictwa SU 5.000 EUR",null,null,null,null,null,null,"Europa",null,null,null,8.6,null,null,null,9.1999999999999993,null,null,null,10.199999999999999,null,null,null,11.2,null,null,null,12.2]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cały świat",null,null,null,9.9499999999999993,null,null,null,10.8,null,null,null,11.8,null,null,null,12.9,null,null,null,13.9]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I",null,null,null,"Wariant II",null,null,null,"Wariant III",null,null,null,"Wariant IV",null,null,null,"Wariant V"]
[null,null," Z kosztami ratownictwa SU 15.000 EUR",null,null,null,null,null,null,"Europa",null,null,null,9.8000000000000007,null,null,null,10.4,null,null,null,11.4,null,null,null,12.4,null,null,null,13.4]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cały świat",null,null,null,12.2,null,null,null,13.05,null,null,null,14.05,null,null,null,15.15,null,null,null,16.149999999999999]
[]
[null,null,"Opcjonalnie:"]
[null,null,"Zakres ubezpieczenia",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Suma ubezpieczenia"]
[null,null,"CHT - ubezpieczenie kosztów leczenia chorób tropikalnych",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"w ramach SU kosztów leczenia"]
[]
[null,null,"Składka dodatkowa za osobodzień:                            ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"EUROPA",null,null,null,null,0.4]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"CAŁY ŚWIAT",null,null,null,null,0.5]
[]
[]
["Wybór ubezpieczenia",null,"Zakres terytorialny",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cały świat",null,null,null,null,null,null,"PROSIMY WSKAZAĆ WYBRANE OPCJE UBEZPIECZENIA"]
[null,null,"Wariant ubezpieczenia",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant III"]
[null,null,"Suma ubezpieczenia na koszty ratownictwa",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,5000]
[null,null,"Rozszerzenie o choroby tropikalne",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TAK"]
[null,null,"Liczba osób Ubezpieczonych",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,1]
[]
[]
["Wysokość składki łącznej",null,{"$f":"IF(COUNTA(V7,AB7,C13,S13,C17,U17,AB17,C20,X20,C23,T23)<11,\"NIE PODANO WSZYSTKICH DANYCH\",Y8*Q72*IF(Q71=\"NIE\",IF(Q68=\"Europa\",IF(Q70=5000,HLOOKUP(Q69,N52:AG53,2,0),IF(Q70=15000,HLOOKUP(Q69,N56:AG57,2,0))),IF(Q70=5000,HLOOKUP(Q69,N52:AG54,3,0),IF(Q70=15000,HLOOKUP(Q69,N56:AG58,3,0),))),IF(Q68=\"EUROPA\",IF(Q68=\"Europa\",IF(Q70=5000,HLOOKUP(Q69,N52:AG53,2,0),IF(Q70=15000,HLOOKUP(Q69,N56:AG57,2,0))),IF(Q70=5000,HLOOKUP(Q69,N52:AG54,3,0),IF(Q70=15000,HLOOKUP(Q69,N56:AG58,3,0),)))+0.4,IF(Q68=\"Europa\",IF(Q70=5000,HLOOKUP(Q69,N52:AG53,2,0),IF(Q70=15000,HLOOKUP(Q69,N56:AG57,2,0))),IF(Q70=5000,HLOOKUP(Q69,N52:AG54,3,0),IF(Q70=15000,HLOOKUP(Q69,N56:AG58,3,0),)))+0.5)))","v":"NIE PODANO WSZYSTKICH DANYCH"}]
[null,null,"za cały okres ubezpieczenia "]
[null,null," "]
[]
["Sposób płatności składki",null,"Składka płatna jednorazowo "]
[]
[]
[]
["Numer konta do wpłaty składki",null,"36 1240 6960 4553 1115 1805 2012"]
[]
[]
[]
["Oświadczenie osoby zawierającej ubezpieczenie",null,"Zobowiązuję się do zapłaty składki na podane konto w wysokości wynikającej z iloczynu składki za osobodzień za dany wariant ubezpieczenia oraz liczby osobodni.\nZostałem poinformowany o obowiązku udzielenia informacji o okolicznościach, o których mowa we wniosku. Powyższy obowiązek wynika z Art. 815 Kodeksu Cywilnego.\nOświadczam, że powyższe informacje podałem/am zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Przyjmuję do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawda lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, na podstawie których zawierana jest umowa ubezpieczenia.\nPotwierdzam, iż przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem i zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mających zastosowanie w umowie ubezpieczenia.\nWyrażam zgodę /Nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w treści niniejszego wniosku do celów marketingowych przez Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.\nWyrażam zgodę /Nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w treści niniejszego wniosku do celów marketingowych przez podmioty współpracujące z Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.\nOświadczam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 poz. 926 z pózn. zm.), związanych z wyrażeniem zgody, w tym o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, oraz o celu, w jakim dane te są przekazywane.\nGothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Wołoskiej 22A informuje, iż Pani/Pana dane osobowe w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia będą przekazywane i przetwarzane w celu i w zakresie realizacji umowy ubezpieczenia, której jest Pan/Pani stroną.\nZwalniam lekarzy sprawujących nade mną opiekę medyczną z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej w zakresie niezbędnym do prawidłowej likwidacji szkody / uzyskania informacji związanych z weryfikacją podanych przez mnie danych o stanie mojego zdrowia i wyrażam zgodę na udostępnienie Gothaer TU S.A. dokumentacji z mojego leczenia.\n*niepotrzebne skreślić\n"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Dane do wysyłki wniosku wraz z potwierdzeniem opłacenia składki",null,"Wypełniony wniosek wraz z potwierdzeniem przelewu należy przesłać skanem na adres: dradzikowska@modusbroker.pl, ewentualnie pocztą bądź na adres: \nDorota Radzikowska\nKancelaria Brokerska MODUS Sp. z o.o.\nul. Gałeckiego 14\n96-100 Skierniewice\n"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Miejscowość, data i czytelny podpis osoby zawierającej ubezpieczenie"]
[]
[]
[]
["00:00:00"]

{"sheet":"Arkusz2","index":1,"n_rows":0,"n_cols":0,"rows_kept":0,"cut":false,"hidden":false,"merged":[]}